과업지시서
◈사업명 :
2024년도 교직원 단체상해보험
1 일반사항
1
개요
NO.
구분
상세내용
1
건명
2024년도 수원여자대학교 교직원 단체상해보험
2
가입대상
수원여자대학교 교직원
【 인원(평균연령) 약 276명 [남 76명(49세) / 여 191명(39세)] 】
실손선택 [남 66명(49세) / 여 151명(41세)]
※ 가입시 인원수 및 평균연령은 추후 변경될 수 있음.
- 질병/육아/가사 등 휴직자 및 연구(수)년자, 파견자 등을 포함.
- 적용 대상자에 대한 보험 가입제한(인수거부) 없음.
(재직 교직원 중 기왕증자(맹장암, 뇌출혈, 뇌경색, 신장의 악성신생물, 폐암 등
질병 발병자)인수 및 동일조건 보상)
3
계약기간
2024.4.1. 00:00 ~ 2025.3.31. 24:00 (1년)
4
예산금액
금 팔천구백팔십 팔만구천이백십 원정 (금 89,824,130원 // 면세)
※ 본 건은 부가가치세법 제26조제1항제11호의 「금융·보험 용역」 면세사업에
해당되므로 부가가치세를 제외한 총액으로 견적서를 제출하여야 함.
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가입인원(예정)
276명 [2024.3.18. 현재]
- 실제 보험 가입 시 가입인원 및 가입자 평균연령은 변경될 수 있음.
- 가입인원(가입기간 중 신규가입자 포함.)은 전원 무진단, 무심사 가입
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보장범위
가. 업무시간•업무 외 시간•직무수행 여부와 관계없이 24시간
365일 모든 보장내용에 대해 보상
나. 기왕증자 및 현증자에 대한 보장
7
보험료
가입대상자 성별, 평균연령 및 단일요율 적용
8
보험료 납부
가. 보험 가입 시 재직자 : 가입 시 일시납
나. 보험 가입기간 중 입･퇴사자 : 계약기간 종료 후 정산
9
가입자 변동관리
가. 피보험자 신규가입, 해지 등 통보 : 수시 (매월)
나. 보험효력 발생일은 변동 사유 발생일(입·퇴사일)로 소급 적용
다. 보험료 정산은 변동 사유 발생일 기준으로 보험 가입 시에
산정된 보험료를 소급 일할 적용
10
보험금 지급
가. 피보험자는 사고발생일로부터 3년 이내에 보험금을 청구하여
야 하고, 보험사는 청구일로부터 20일 이내(휴일, 공휴일
포함)에 지급하여야 함.
나. 타 제도(또는 보험)에 의한 보상과 관계없이 중복 보상
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기타 편의제공
가. 전담창구 개설 및 담당자 지정
나. 보험사는 심사 결과와 보험금 지급내역을 본인에게 통보
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2
보험 가입 내용에 관한 사항
가. 보장내역 및 보장금액
담보사항
보험가입금액
주요 보장내용
상해사망
100,000,000
재해로 인한 사망 시
상해후유장애
100,000,000
재해로 인한 장해 시 장해등급에 따라 최고 1억 지급
질병사망
50,000,000
재해 이외의 원인으로 사망 시
뇌졸중 진단
10,000,000
뇌출혈, 뇌경색 포함
급성심근경색진단비
10,000,000
급성심근경색 보장
암 치료비-면책일 없음
20,000,000
암 진단시 100% 갑상선 30% 기타암 10% 보장
상해,질병 급여
입원의료비
(통원제외)
30,000,000
상해, 질병으로 인하여 의료기관에 입원 하여 급여 치료를 받은
경우에 보상
상세: 하단 참조
- 비급여 항목 중 (도수치료/체외충격파치료/증식치료/주사료
/자기공명영상진단) 보장제외 특약으로 따로 보상
상해,질병 비급여
입원의료비
(통원제외)
30,000,000
상해, 질병으로 인하여 의료기관에 입원하여 비급여 치료를 받은
경우에 보상
상세: 하단 참조
- 비급여 항목 중 (도수치료/체외충격파치료/증식치료/주사료
/자기공명영상진단) 보장제외 특약으로 따로 보상
3대비급여
비급여
도수치료/체
외충격파
/증식치료
3,500,000
도수치료와 체외충격파, 증식치료 시 1년 50회 3만원 또는
30%에서 큰 금액 공제
비급여
MRI/MRA
3,000,000
MRI, MRA 치료 시 300만원 한도 3만원 또는 30% 중 큰 금액 공제
비급여 주사
2,500,000
치료목적의 기능성 주사 50회 3만원 또는 30% 중 큰 금액 공제
상해 입원일당
(입원 1일부터)
30,000
입원 당일부터 보장
질병 입원일당
(입원 1일부터)
30,000
입원 당일부터 보장 (출산 포함.)
과로사 담보
20,000,000
과로사로 사망 시
통풍 진단
300,000
통풍으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여
보험가입금액을 지급
대상포진 진단
300,000
대상포진으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여
보험가입금액을 지급
치아 보철치료
500,000
임플란트, 브릿지, 틀니 / 연간 1개 한도
- 위 보장조건은 최소보장이며, 예산 범위내에서 추가 보장할수 있다.
* 위내용은 요약 및 일부발췌이며, 모든 보장내용 및 공제금액은 약관에 따릅니다.
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보장 상세 범위
구분
상세범위
공통사항
- 본인 과실 유무에 상관없이 100% 보상
- 건강검진 없이 기왕증, 현증자 보상
- 동일인에게 상이한 지급 사유 발생 시 중복 보상
- 타 제도에 의한 보상과 관계없이 약정한 보험금을 지급
- 모든 보장에 대해 면책기간 없음. (0일)
사망
- 직원 본인의 질병 및 상해 사망에 대해 보장금액 전액 지급(상해확장보장)
후유장해
- 교통장해를 포함하여 질병 이외의 원인으로 인한 모든 장해 발생 시 장해등급 및 지급률
(3%~100%)에 따른 보상 (상해확장보장)
- 질병에 의한 80% 이상 후유장해 진단 시 질병사망으로 간주하여 보상
암 진단
- 최초 암으로 진단 확정 시 보장금액 전액 지급
- 경계성종양 : 600만원 지급 (1회한) - 갑상선암 : 600만원 지급 (1회한)
- 기타피부암, 대장점막내암, 제자리암 : 200만원 지급 (각 1회한)
- 상기 진단(경계성종양, 갑상선암, 기타피부암, 대장점막내암, 제자리암) 후 기타 암으로 발전 시
일반암에 해당하는 보장금액 전액 지급
뇌졸증 진단 ･ 급성
심근경색 진단
- 최초 뇌졸중 진단시 (뇌졸중, 뇌출혈, 뇌경색증), 뇌경색, 급성심근경색 진단 확정 시 보장금액
전액 지급 (각 1회한)
상해.,질병
급여 실손의료비
/
상해질병
비급여 실손의료비
- 상해 또는 질병으로 인하여 병･의원에 입원또는 통원하여 치료를 받은 경우 3천만원 한도 /통원
10만원한도 로 보상 (각각의 상해 및 질병 당 한도임.)
✔ 입원실료, 입원제비용, 입원수술비는 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 ｢의료급여법｣
에서 정한 의료급여 중 본인부담금’의 80%에 해당하는 금액과 ‘비급여(상급병실료 차액
제외) 본인부담금’의 70%에 해당하는 금액을 합한 금액을 보상
- 상급병실료 차액은 입원 시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의
금액을 보상(단, 1일 평균금액 10만원을 한도로 함, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실
료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출)
- 출산 및 치료 목적의 산부인과 분만(제왕절개 포함) 시 입원의료비 보상(단, 난임검사 또는 수술,
인공/불법유산, 양수검사, 기형아검사 등은 제외)
- 한방 및 치과 입원 시 비급여 입원의료비 보상
입원일당
- 상해 또는 질병으로 인하여 병･의원(한방병원 포함)에 입원하여 치료를 받은 경우 입원 첫날부터
1일당 3만원 보상 (180일 한도)
- 출산 관련 입원 시 포함.
대상포진 진단
- 대상포진으로 진단시 30만원 - 최초 1회에 한함.
"대상포진"이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 【대상포진 분류표】 (【별표 32】 참조)에서
정한 질병을 말합니다.
통풍 진단
- 통풍으로 진단시 1회에 한함. - "통풍"이라 함은 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서
【통풍 분류표】 (【별표 31】 참조)에서 정한 질병을 말합니다.
치아 보철치료
- 보철치료시 1개에 한함.
임플란트 - 점막 또는 골막층 하방, 그리고 골조직 내부 등의 구강 조직에 매식물(Fixture)을 식립한
후, 고정성 또는 가철성 보철물을 삽입하는 치료를 말합니다.
고정성가공의치(브릿지) - 치아와 치아 사이를 다리처럼 연결하여 보철물을 제작하는 방법으로,
하나 또는 둘 이상의 치아가 결손이 되어 있을 때 결손이 된 부분에 대해 인접한 영구치를
지대치로 하고, 가공치를 지대치와 연결하여 구강 내에 영구 접착되는 인공보철물을 말합니다.
가철성의치(틀니) - 영구치와 그와 연관된 조직이 결손이 되었을 때, 환자가 임의대로 구강 내에서
빼고 낄수 있는 인공보철물을 장착하는 시술로, 크게 국소의치와 총의치로 나눌 수 있습니다.
지급제한
(면책사항)
- 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우
- 전쟁, 기타 변란시 보험금 지급은 금융감독위원회 인가를 거쳐 감액 지급
- 마약, 습관성 의약품 및 알콜 중독
- 치의보철, 성형수술 등 미용상 처치
- 인공/불법유산, 불임시술 등 치료를 수반하지 아니하는 건강진단
- 한약재 등의 보신용 투약 비용
- 상해나 질병을 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종 등
- 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정·요양치료비
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4세대 실손의료비 반영
- @ 급여 입원 실손의료비 (통원제외)
-
- 구분
- 보상금액
- 입원
- (입원실료,
- 입원제비용
- 입원수술비)
- 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담
금(본인이 실제로 부담한 금액으로서 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 일부를 본인이
부담하는 일부본인부담금과 요양급여 비용 또는 의료급여 비용의 전부를 본인이 부담하는
전액본인부담금을 말합니다.)의 80%에 해당하는 금액
- @ 비급여 입원 실손의료비 (통원제외)
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- 구분
- 보상금액
- 입원
- (입원실료,입원제
비용,입원수술비)
- ‘비급여 의료비(비급여병실료는 제외합니다)’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의
70%에 해당하는 금액
- 상급병실료 차액
- 비급여 병실료의 50%. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기
간 동안 비급여 병실료 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.
- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입, 대체 및 수선 비용
- 진료와 무관한 제비용, 고단위 영양제 투여 비용, 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사
- 직장, 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분
기타사항
- 위 내용은 요약 및 일부 발췌 이며, 모든 보상은 보험회사 약관 및 감독기관 기준에 따름
