| 보 험 금 청 구 서 | ||||
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| 계 약 사 항 | ||||
| 보 험 종 목 | 업그레이드대학종합보험 | 보험기간 | 2017.3.31.~2018.3.31. | 전년도 |
| 보험계약자 | 수원여자대학교 | 증권번호 | 120170334299 | 120160284474 |
| 사고자 인적사항 | ||||
| 성 명 |  |
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| 전 화 번 호 | 휴대전화 | |||
| 소 속 | (학번: ) | |||
| 주 소 | ||||
| 사 고 사 항 | ||||
| 사 고 일 시 | |
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| 사 고 경 위 | ※ 6하원칙에 의거 자세히 작성 | |||
| ※ 첨부서류 : 신분증, 통장사본(미성년자인 경우 부모통장 + 주민등록등본), 재학증명서, 의료비영수증, 진단서 | ||||
| 치료비 20만원이상은 초진챠트 | ||||
| 입원치료시 - 병원발행 입실사유서(병실차액 발생 또는 입원료 비급여 발생시), 의사소견서 | ||||
| 상기와 같이 보험금을 청구합니다. 2017 년 월 일 | ||||
| 수 원 여 자 대 학 교 | 학 생 서 비 스 팀 장 보 건 관 리 실 담 당 |
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